围手术期出血管理目前包括 MTP、TXA、VET 指导输血策略和潜在因子浓缩物的多模式方法。

  出血是围手术期死亡根本原因。在围手术期，采用大量输血方案 (MTP) 的损伤控制手术是临床上用来医治大出血患者治疗方法。大量输血定义为在 24 小时内接受 10 个或更多红细胞单位。MTP 包括血液成分或全血，以及凝血因子浓缩物，包括凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 和纤维蛋白原，并且通常包括抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸的出血管理策略。为指导出血管理，凝血监测包括常规凝血试验（如血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原水平）和/或粘弹性试验 (VET)。此外，止血支持用于优化止血，而外科医生则纠正特定部位的出血，这一策略需要多名临床医生、血液服务部门和院内后勤部门之间协作。在这篇综述中，我们将研究围手术期出血期间止血管理的治疗方法。

  纤维蛋白原是凝块形成的关键止血因子，通过凝血酶转化为不溶性纤维蛋白，凝血酶随后通过因子 XIII 进行交联（图 1）。指南建议在出血期间使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物将纤维蛋白原补充至 1.5-2 g/L水平。纤维蛋白原来源取决于特定国家/地区可用性和当地规程。最近的一项心脏手术随机临床试验 (RCT) 报告称，使用冷沉淀物或纤维蛋白原浓缩物没有差异。然而，没有随机对照试验数据支持活动性出血期间首选的来源、剂量、最低目标纤维蛋白原水平和纤维蛋白原补充时间。围手术期出血管理中的凝血支持。围手术期出血管理期间凝血支持的目标是促进凝块形成。初级凝块形成成分是纤维蛋白原，其由纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀物补充，血小板可通过血小板输注补充并通过补钙激活。对于二次凝血过程，钙、血浆输注和凝血酶原复合浓缩物给药促进凝血酶和纤维蛋白的形成，进一步稳定凝块形成。有必要注意一下是，冷沉淀含有比大多数纤维蛋白原浓缩物更多FXIII。通过凝血酶激活FXIII 交联纤维蛋白单体以创建纤维蛋白聚合物网络。红细胞通过改变它们形状逐渐增强凝块的稳定性。有一些证据说明，除了补充凝血因子外，血浆输注还可保护内皮糖萼释放，限制过多的凝块形成。最后，氨甲环酸通过结合纤溶酶原的赖氨酸基团，限制纤溶酶原转化为纤溶酶，减少纤维蛋白溶解反应

  离子钙对于凝血至关重要（图 1）。在 MTP 期间快速输注柠檬酸盐血液制品会急剧降低离子钙，抑制钙依赖性凝血因子。指南建议在复苏期间维持正常钙血症。有必要注意一下的是，大多数凝血测定都要重新钙化，这一考虑掩盖复苏期间发生耗竭和低钙血症。

  PCC 通常含有因子 (F) II、VII、IX、X，以及不同水平的蛋白 C、S 和抗凝血酶（图 1）。PCC 是为维生素 K 拮抗剂逆转而开发的，并且慢慢的变多地用于围手术期出血管理。尽管 PCC 可以纠正围手术期凝血病，但人们担心与潜在血栓形成风险相关的安全性。其他凝血因子浓缩物包括重组 FVIIa 和凝血因子 XIII，它们在标签外用于顽固性出血但不被指南推荐。

  多项创伤试验报告了在严重受伤的患者中早期使用氨甲环酸 (TXA) 抗纤维蛋白溶解药的益处。然而，尽管其普遍的使用，但由于可能增加血栓栓塞风险，因此对严重（孤立性）创伤性脑损伤和胃肠道出血的给药仍有争议。在外伤患者中，存在对表现出纤维蛋白溶解关闭的患者给予 TXA 的担忧，这是基于报告 TXA 与纤维蛋白溶解关闭和死亡率相关的观察数据的考虑。然而，在欧洲指南中，TXA 是常规给药。

  血浆输注是 MTP 的组成部分，包括从男性供体获得的新鲜冷冻血浆 (FFP) 或从收集的血浆池中提取的溶剂-洗涤剂血浆 (SDP)，这些血浆经过处理以去除包膜病毒、微粒和其他污染物。缺乏比较围手术期出血中血浆制品的大型随机对照试验。血浆不能纠正凝血时间，但在大容量复苏期间最大限度地减少内皮病，这是使用血浆的重要理由。在一项试点试验中，SDP 显示出比 FFP 更少的 syndecan-1 释放。血浆输注的缺点是它与输血相关的急性肺损伤 (TRALI)、循环超负荷、细菌污染和超敏反应有关。

  血小板对于止血至关重要。基于 MTP，首先红细胞 (RBC)，然后血浆和血小板。在外伤性出血中，Pragmatic, Randomized Optimal Optimal Platelet and Plasma Ratio（PROPPR 试验）报告血小板与红细胞的比例在 1:1 和 1:2 之间，两种比例的死亡率没有差异。此外，缺乏评估创伤患者血小板输注时间和剂量的试验。目前，正在研究冷藏血小板，因为它们延长储存时间，并且在围手术期出血中的研究慢慢的变多。目前的研究也在评估合成的血小板样颗粒作为同种异体血小板输注的潜在替代品。

  红细胞在融入形成的凝块时会变成多面体形状，这已被证明可以最大限度地提高凝块强度。红细胞与血小板、纤维蛋白原、von Willebrand 因子和 FXIII 相互作用以优化凝块形成；然而，它们在凝血中的作用在出血管理中常常被忽视。

  MTP 为围手术期出血管理提供支持，但还需要其他策略。除了程序干预和手术出血修复外，目标导向治疗慢慢的变多地用于大出血。作为该策略的一部分，VET 指导的输血策略持续减少心胸外科患者的同种异体输血。然而，将 VET 与常规凝血测试作比较以指导肝移植手术中的输血支持的研究表明，结果喜忧参半。在最近的一项 VET 指导的肝移植手术研究中，红细胞和 FFP 输注减少，血小板输注没有差异，但冷沉淀给药增加。据报道，在外伤引起的出血后，与传统凝血试验相比，使用 VET 的输血策略可降低死亡率。然而，带有 VET 增强凝血支持的输血策略并没有提高生存率或减少对 MTP 的需求。与传统凝血试验相比，大多数 VET 研究都使用的当前普遍采用的策略；然而，好处可能是由于使用基于证据的算法方法来进行出血管理，避免任何血液制品经验性管理。作为既定算法的一部分，获得性凝血病和活动性出血患者从目标导向凝血支持中获益最多。

  围手术期出血管理目前包括 MTP、TXA、VET 指导输血策略和潜在因子浓缩物的多模式方法。随着持续的血液短缺，浓缩因子代表一种促进止血的重要替代治疗方法。对同种异体血液制品（包括冷藏血小板）额外修饰会提供额外关键止血因子。我们正在继续评估在活动性出血期间优化我们目前输血和凝血支持策略持续努力。围手术期出血管理未来会个体化，并且正在进行其他研究将指导我们治疗方法。